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PROGRAMME DE GARDE
D’ENFANTS À DOMICILE
Information de l’enfant et famille
Conseillère :
*
Prénom de l'enfant :
*
Nom de famille de l'enfant :
*
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
*
Adresse résidentielle de l’enfant
*
Ville
*
Code postal
*
Deuxième adresse (si applicable) :
Informations du parent/gardien légal
Prénom :
*
Nom de famille :
*
Relation à l’enfant :
*
Ou même que l’enfant
Oui
Adresse résidentielle :
*
Téléphone : (#1)
*
Téléphone : (#2)
Adresse électronique :
*
Informations du parent/gardien légal
Prénom :
Nom de famille :
Relation à l’enfant :
Ou même que l’enfant :
Oui
Adresse résidentielle :
Téléphone : (#1)
Téléphone : (#2)
Adresse électronique :
Y a-t-il des ententes de garde et/ou droit de visite concernant votre enfant?
Oui
Non
PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (dans le cas où un parent ne peut pas être joint)
Prénom :
Nom de famille :
Téléphone : (#1)
Téléphone : (#2)
Prénom :
Nom de famille :
Téléphone : (#1)
Téléphone : (#2)
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant (autre que le parent)
Nom :
Nom :
Nom :
Nom :
Signature du parent/gardien légal :
*
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